Medicina não é Direito: o Enamed é muito mais do que a "OAB da Medicina"

O exame nacional representa um novo paradigma de regulação da medicina brasileira: protege a sociedade, avalia as escolas médicas e inaugura um debate que nenhuma prova conseguirá encerrar.

"As profissões não são definidas apenas pelo que sabem, mas pelo que a sociedade lhes permite fazer."

Por Glênio S Guedes (advogado)

A inteligência humana sempre cultivou certa simpatia pelas analogias. Elas simplificam o novo, aproximam o desconhecido do familiar e oferecem ao espírito a reconfortante impressão de que o problema foi resolvido antes mesmo de ser plenamente compreendido. Não há nisso qualquer demérito. Sem analogias, o pensamento dificilmente avançaria. O inconveniente surge quando elas passam a substituir a investigação. É precisamente nesse momento que a elegância da comparação começa a cobrar o preço da simplificação.

Foi o que ocorreu com a criação do Exame Nacional de Avaliação da Formação Médica — Enamed.

Antes mesmo que seus contornos fossem plenamente assimilados, consolidou-se uma fórmula destinada a explicar tudo em poucas palavras: trata-se da "OAB da Medicina".

A expressão é engenhosa. Como quase todas as fórmulas engenhosas, contém uma parcela significativa de verdade e outra igualmente significativa de insuficiência.

De fato, tanto o Exame da Ordem quanto o Enamed rompem com a antiga presunção de que o diploma universitário basta, por si só, para autorizar o exercício de uma profissão de elevada responsabilidade social. Em ambos os casos, exige-se uma demonstração adicional de competência antes que o Estado reconheça o direito ao exercício profissional.

Até aqui, a analogia permanece válida.

Mas apenas até aqui.

O verdadeiro problema não consiste em saber se ambos são exames nacionais. Consiste em compreender se Direito e Medicina ocupam posições equivalentes na estrutura das profissões modernas.

A resposta, a nosso ver, é negativa.

O sociólogo Eliot Freidson demonstrou que as profissões não são meros agrupamentos de especialistas. São instituições sociais às quais a coletividade delega autoridade para exercer determinado conhecimento em seu nome. A competência técnica é condição necessária; a confiança pública, porém, é o que verdadeiramente transforma uma ocupação em profissão.

Essa observação modifica profundamente o debate.

Quando um bacharel em Direito não obtém aprovação no Exame da Ordem, sua atuação como advogado fica impedida. Entretanto, continua pertencendo ao universo jurídico. Pode lecionar, pesquisar, prestar consultoria, trabalhar com arbitragem, mediação, compliance, gestão pública ou inúmeras outras atividades cuja matéria-prima continua sendo o Direito.

Na Medicina, a realidade é substancialmente diversa.

O graduado que não obtém registro profissional não pode atender pacientes, prescrever medicamentos, emitir atestados, realizar procedimentos clínicos ou assumir plantões. Seu diploma conserva valor acadêmico, mas deixa de produzir o efeito profissional que justificou anos de estudo.

A diferença não é quantitativa.

É estrutural.

Andrew Abbott oferece uma chave importante para compreendê-la. Em sua teoria das profissões, mostra que cada profissão disputa aquilo que denomina jurisdição: um espaço socialmente reconhecido de autoridade sobre determinados problemas humanos. Quanto mais exclusiva essa jurisdição, mais rigorosos tendem a ser os mecanismos destinados a protegê-la.

Poucas jurisdições são tão sensíveis quanto a médica.

Não por privilégio corporativo.

Mas porque os bens jurídicos confiados ao médico possuem natureza singular.

O advogado tutela direitos.

O médico tutela vidas.

A sociedade naturalmente exige graus distintos de controle quando os riscos assumem dimensões distintas.

Todavia, concentrar toda a discussão apenas na comparação entre Enamed e OAB talvez seja olhar para o aspecto menos interessante da questão.

O Enamed faz muito mais do que examinar candidatos.

Ele também examina o próprio sistema de formação médica.

E é precisamente aqui que reside sua inovação mais significativa.

As três funções do Enamed

A primeira função é evidente.

Trata-se de proteger a sociedade.

Nenhum país que leve a sério a formação médica pode ignorar a necessidade de estabelecer um patamar mínimo de competência para aqueles que exercerão uma profissão diretamente relacionada à saúde e à vida humana. Sob esse aspecto, o Enamed representa uma resposta institucional legítima ao crescimento acelerado do número de cursos de Medicina e às preocupações com a qualidade da formação oferecida por parte deles.

Mas essa é apenas sua primeira função.

A segunda é menos discutida, embora talvez seja ainda mais importante.

O Enamed avalia, ainda que indiretamente, as próprias escolas médicas.

É o estudante quem responde à prova.

Mas quem também está sendo examinado é a instituição que o formou.

Os resultados deixam de representar apenas desempenhos individuais. Transformam-se em indicadores da consistência do projeto pedagógico, da qualidade do corpo docente, da suficiência dos campos de prática, da integração entre teoria e assistência e da capacidade institucional de formar profissionais competentes.

Sob essa perspectiva, o exame deixa de ser apenas instrumento de habilitação profissional para converter-se também em mecanismo nacional de responsabilização acadêmica.

Essa mudança altera os incentivos do sistema.

Cursos passam a preocupar-se não apenas com o número de matrículas, mas também com a qualidade de seus egressos.

Famílias dispõem de novos elementos para avaliar instituições.

Hospitais e programas de residência passam a observar resultados que anteriormente permaneciam invisíveis.

O próprio Estado adquire indicadores objetivos para orientar supervisão, autorização e aperfeiçoamento das políticas públicas.

Surge, assim, a terceira função do Enamed.

Ele reorganiza incentivos.

As grandes reformas educacionais raramente produzem efeitos apenas por meio de sanções.

Elas modificam comportamentos porque modificam expectativas.

Uma escola cujo desempenho permanece sistematicamente inferior passa a sofrer pressão reputacional.

Outra, cujos resultados demonstram excelência consistente, fortalece sua credibilidade.

Poucos mecanismos regulatórios conseguem produzir efeitos tão amplos com intervenção relativamente simples.

O exame, portanto, não transforma apenas candidatos.

Transforma o ambiente institucional no qual esses candidatos são formados.

Entretanto, reconhecer a importância dessas três funções não significa atribuir ao Enamed capacidades que ele não possui.

Toda política pública deve ser julgada também pelos seus limites.

E aqui emerge a pergunta mais difícil de todo este debate.

O que nenhuma prova consegue medir?

Vivemos numa época fascinada pela mensuração.

Gostamos de índices, gráficos, rankings e percentuais porque eles oferecem a tranquilizadora impressão de que a realidade finalmente se deixou organizar.

Mas nem toda realidade aceita essa disciplina.

Aristóteles distinguia cuidadosamente dois tipos de conhecimento.

A episteme corresponde ao saber universal, demonstrável e sistemático.

A phronesis, por sua vez, designa a prudência prática: a capacidade de deliberar corretamente diante das circunstâncias concretas.

Um médico necessita das duas.

Sem ciência, improvisa.

Sem prudência, transforma-se em simples executor de protocolos.

O bom clínico sabe que dois pacientes portadores da mesma enfermidade jamais são rigorosamente iguais.

Cada história clínica contém singularidades que escapam às classificações mais elegantes.

É precisamente aí que o conhecimento tácito descrito por Michael Polanyi adquire relevância.

Há competências que podem ser ensinadas por meio de livros e avaliadas mediante questões objetivas.

Outras somente se consolidam pela experiência.

Aprendem-se observando mestres, enfrentando casos difíceis, reconhecendo erros, desenvolvendo sensibilidade clínica e adquirindo aquele discernimento silencioso que dificilmente se converte em resposta de múltipla escolha.

Sabemos mais do que conseguimos formalizar.

Essa talvez seja uma das grandes lições de Polanyi.

Também por essa razão Alasdair MacIntyre sustenta que toda prática profissional excelente exige virtudes internas à própria prática.

Uma profissão não se reduz ao domínio de técnicas.

Ela pressupõe honestidade intelectual, prudência, responsabilidade, humildade diante da incerteza e permanente disposição para aprender.

Edmund Pellegrino acrescentaria que a medicina é, antes de tudo, uma prática moral fundada na confiança entre médico e paciente.

Nenhuma dessas virtudes se opõe ao Enamed.

Mas nenhuma delas cabe inteiramente no Enamed.

É justamente aqui que se encontra o verdadeiro limite de qualquer exame nacional.

Ele consegue aferir conhecimentos.

Consegue avaliar parte do raciocínio clínico.

Consegue estabelecer um padrão mínimo de ingresso.

Mas não consegue identificar integralmente a excelência profissional.

E nem deveria pretender fazê-lo.

O futuro do Enamed

Toda instituição nasce inacabada.

As melhores não são aquelas que surgem perfeitas, mas as que aprendem a aperfeiçoar-se.

O Enamed parece enquadrar-se nessa categoria.

Sua existência representa um avanço institucional importante.

O antigo paradigma — segundo o qual o diploma bastava — dificilmente se sustentava diante da expansão do ensino médico e da necessidade de maior transparência sobre a qualidade da formação.

Entretanto, o futuro provavelmente exigirá novos passos.

A incorporação progressiva de avaliações práticas, inspiradas em modelos internacionais de certificação clínica, poderá aproximar a aferição das competências efetivamente exigidas pela profissão.

Conhecimento científico, raciocínio clínico, habilidades práticas, comunicação, ética e tomada de decisão constituem dimensões complementares da competência médica.

Quanto mais equilibradamente forem avaliadas, mais consistente será o processo de certificação.

Ao final, talvez a maior contribuição do Enamed não consista em separar bons médicos de maus médicos — tarefa superior às possibilidades de qualquer prova.

Sua maior contribuição talvez seja outra.

Recordar às universidades, aos conselhos profissionais e à própria sociedade que competência profissional nunca foi simples consequência da obtenção de um diploma.

Diplomas certificam percursos formativos.

Exames certificam desempenhos mínimos.

A excelência, porém, continua sendo construída no encontro entre conhecimento, prudência, experiência e responsabilidade.

Por isso, a comparação entre o Enamed e o Exame da OAB continua útil.

Mas apenas como ponto de partida.

Como ponto de chegada, revela-se insuficiente.

O Enamed não é apenas um exame de habilitação.

É também uma política pública destinada a proteger a sociedade, avaliar a qualidade das escolas médicas e induzir melhorias permanentes na formação dos futuros profissionais.

E justamente por cumprir essas três funções pode-se afirmar, sem entusiasmo ingênuo nem ceticismo precipitado, que ele constitui uma necessidade institucional.

Necessidade, contudo, não significa perfeição.

Como toda boa instituição, o Enamed deverá ser julgado menos pelo fato de existir do que pela capacidade de evoluir.

Afinal, exames aprovam candidatos.

São as universidades que formam profissionais.

E é a vida, com sua severidade e sua discrição habituais, que termina por revelar quem realmente aprendeu a exercer, com ciência e prudência, a responsabilidade de cuidar de outro ser humano.

Bibliografia

ABBOTT, Andrew. The System of Professions: An Essay on the Division of Expert Labor. Chicago: University of Chicago Press, 1988.

ARISTÓTELES. Ética a Nicómaco. Tradução, introdução e notas de António de Castro Caeiro. Lisboa: Quetzal, 2004.

FREIDSON, Eliot. Professionalism: The Third Logic. Chicago: University of Chicago Press, 2001.

MACINTYRE, Alasdair. After Virtue: A Study in Moral Theory. Notre Dame: University of Notre Dame Press, 1981.

PELLEGRINO, Edmund D.; THOMASMA, David C. The Virtues in Medical Practice. New York: Oxford University Press, 1993.

POLANYI, Michael. The Tacit Dimension. Chicago: University of Chicago Press, 1966.

STARR, Paul. The Social Transformation of American Medicine. New York: Basic Books, 1982.